人保健康凭借“智能理算工场”系统建设项目获评“金融科技创新服务优秀案例”

专题：2025年度金石奖暨金融消保优秀案例评选

　　由新浪财经主办的“2025年度金石奖暨金融消保优秀案例评选”活动评选结果出炉，本期推出金融科技创新服务优秀案例。在多家金融机构角逐中，人保健康脱颖而出，凭借报送的理赔“智能理算工场”系统建设项目案例，荣获“金融科技创新服务优秀案例”奖项。

　　以下为人保健康案例内容简述：

　　人保健康在以客户为中心的经营理念下，建成理赔“智能理算工场”系统，将智能元素渗透到理赔服务的方方面面，想客户所想，把握市场先机，实现理赔服务个性化、差异化、定制化，为客户带来更好的用户体验与人文关怀，服务准确度得到了提高。理赔“智能理算工场”系统通过对理赔业务流程的统一管理，可实现理赔流程及功能自主管控，并同步实现理赔数据闭环管理，加强公司核心能力建设，保证数据安全可控。

　　理赔“智能理算工场”系统通过技术手段逐步实现理赔信息的自动化录入，进行理算规则的智能化审核，建成理赔全流程智能化作业的理赔工作平台。主要解决理赔人员人工收集、整理、录入、审核理赔材料的现状，将理赔作业流程转移至线上化、自动化处理形式，理赔“智能理算工场”系统主要建设以下三方面内容：

　　一是理赔受理。全面推广使用线上理赔，减少理赔所需的实物材料，客户只需通过手机APP或微信公众号等移动端工具，即可随时随地提交理赔申请、查询理赔进度、接收赔付通知等。我们已累计提供线上理赔服务近140万次，为客户带来了稳定、优质、便捷的掌上服务体验。

　　二是理赔资料录入。通过OCR识别、电子票据解析等技术，对理赔材料进行自动识别，提取相关信息进入理赔作业系统，降低录入操作量，提高效率及正确率，结合人工复检，对复杂账单信息进行处理，完善数据采集。

　　通过与医院、医保、第三方机构的合作，多途径接入客户医疗数据，实现自动理赔。打造一站式支付结算项目，改变传统健康保险的理赔模式，由原有的事后赔付变成了就诊后即时医院内结算，省去客户提供理赔材料、发票明细、病历、身份证明、账户信息等一系列复杂材料，保证了客户端的快速优质理赔服务，提升客户的服务满意度。截至2024年12月底，全国范围内实现一站式结算的医疗机构数量突破5000家，累计惠及超过500万名客户，结案金额从2020年的1.66亿元显著增长至2024年的3.5亿元，年均增长率达到20.5%，充分体现了公司在理赔效率与服务满意度上的显著提升。

　　三是理算与审核。结合当地医保政策、承保方案，在商团理赔系统内编制自动理算公式，实现自动理算；在理赔案件结案后，系统自动进行支付，无需人工操作。在理赔系统内建立智能审核引擎，完善审核规则及评分，自动列出客户风险点，以及工作建议，为理赔人员提供专业辅助，例如主动提示客户存在的风险、案件调查重点等。系统内配置各类赔付规则，对理赔信息进行审核，例如核对票据是否为被保险人、票据日期是否在保险期间、票据验真验重等审核规则。