“医保驾照”全国推进落地！医保基金监管迈入“精准到人”时代

　　来源：中国医疗保险

　　为了加强医保基金监管，提升医疗服务质量，2024年9月27日，国家医保局联合多部门发布了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），创新性地提出对医务人员实施“驾照式”信用记分管理。

　　随后，在今年1月8日，国家医保局又印发了《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，其中指出：省级医疗保障经办机构在本规程基础上，结合本省实施细则，指导统筹地区医疗保障经办机构开展相关人员医保支付资格管理工作。

　　在此政策框架的引领下，截至2025年3月17日，湖南、江西、四川、河南、福建、河北、贵州、甘肃等省份已出台实施细则，其他各地也正在加速推进政策落地。这项改革首次将监管触角从机构延伸至个人，标志着我国医保基金监管迈入“精准到人”的新纪元。

　　制度设计的突破：从“大锅饭”到“精准计量”

　　在医疗体制改革深水区，医保基金监管长期面临“法人担责”的制度困境。这种“集体担责”的监管模式，如同在医疗行为领域设置“免责保险箱”，使得个别医务人员将医保基金视为可随意支取的“公共池塘”。

　　此前，国家医保局基金监管司司长顾荣也介绍到：“在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保部门面临的一个突出难题。在已查处的大量违法违规案件中，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。”

　　而医保支付资格管理制度的发布，将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，彻底打破了这一僵局。该制度创新性地引入交通管理中的“驾照式”管理模式，构建起双轨追责体系：既保留对医疗机构的行政处罚，又对涉事医务人员实施12分动态信用管理。

　　以江西实施细则为例，根据相关人员违法违规行为产生的原因、行为性质、涉及医保基金金额以及数量、责任大小等因素，对其进行了明确的记分档次，具体为：1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。不同的扣分值，将对应不同的惩罚制度，如记6-8分，给予约谈、通报处理；累计记分达到9-11分的，分别给予暂停1、3、5个月医保支付资格处理；单次记分达到9-11分的，分别给予暂停2、4、6个月医保支付资格处理。医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到12分，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

　　不难发现，这种设计将个人职业生命与信用积分深度绑定，形成“违规即损执业根基”的威慑机制，真正实现“监管到人”，极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。此外，该项制度的另一亮点之处体现在分层责任体系设计。通过建立行为性质、涉及金额、主观恶意等多维评估模型，将责任细分为主要责任、直接责任和管理责任。这种责任传导机制破解了既往的监管困局，迫使管理者从“旁观者”转变为“守门人”。

　　落地实践的智慧：刚性约束与柔性修复的平衡

　　在制度落地过程中，“惩戒-教育-修复”的三段式设计展现出中国式治理智慧。江西颁布的细则就颇具代表性，它明确了修复途径，对参加线上线下学习培训、主动参与医保管理工作、举报违法违规使用医保基金行为的人员，可以采取减免记分、缩短暂停等修复措施，鼓励相关人员积极改正，主动参与医疗保障工作，进一步树立教育为主、惩戒为辅的鲜明导向。这种设计既维护制度刚性，又为过失行为保留纠错通道，避免“一罚永逸”的制度性伤害。

　　“医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的‘一支笔’，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。”国家医保局基金监管司司长顾荣表示，因此，国家医保局在制度设计之初，就考虑了“如何在制约违法违规行为的同时，避免处理范围过大，做到是谁的问题就处理谁，防止‘误伤’，如何保护医务人员的积极性”等问题；在制度设计中，也特别重视宽严相济的原则，注重体现教育为主、惩戒为辅的导向。

　　值得关注的是，各地发布的细则中，也积极落实畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制，依法维护广大医务人员合法权益。以湖南发布的实施细则为例，“医保部门在责任认定时应充分听取当事人的陈述、申辩。对存在争议的专业问题，应组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。”

　　而福建也明确了异议申诉渠道，表示相关责任人员有权对记分结果、登记备案状态维护进行异议申诉，并详细介绍了申诉方法：定点医药机构或相关责任人员可自收到记分通知书之日起10个工作日内，以书面形式向医保经办机构提出申诉。医保经办机构自收到申诉材料之日起20个工作日内完成复核。对存在争议的专业问题，医保经办机构可以组织相关专家进行评议或者委托第三方专业机构出具评估意见，评议、评估时间不计入复核意见反馈时限。定点医药机构对医保经办机构的复核意见仍有异议的，可以请求同级医保行政部门协调处理。

　　医保基金监管是一场没有终点的长征。医保支付资格管理制度的全国推行，标志着我国医保监管完成从“资金监管”向“行为治理”的范式跃迁。当信用积分成为医务人员的“第二身份证”，当智能监控构筑全天候防线，当跨部门联惩打破“违规避风港”，这场改革正在重构医疗行业的价值底座——让合规从被动约束转为主动追求，让每一分医保支出都经得起阳光检验。未来，随着信用评价体系与职业发展通道的深度耦合，随着新技术的规模化应用，14亿人的“救命钱”将获得更立体的守护。这不仅是基金安全的监管升级，更是医疗伦理的价值回归：当每一位医务人员都守护信用积分，当每一分医保基金都在阳光下规范运行，中国医疗保障体系的现代化之路必将行稳致远。