提高商业健康险的赔付水平并更好发挥其对创新药械发展的支持作用，既需要加强保司自身的产品创新和销售创新，也需要加速产业端的数据合作，更需要“三医协同”。
近一年以来，在政策推动下，商业健康保险发展提速。
一篇发表在最新一期《中国医疗保险》上的研究文章显示，目前，全国范围内近180家保险公司具备经营商业健康保险业务的资质，这些公司覆盖了寿险、财险、专业健康险及养老险等多个领域，推出的产品数量超过5000款。
国家金融监督管理总局统计数据显示，2024年保险行业共取得健康险保费收入9774亿元。尽管与五年前官方谋定的“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”目标相比还存在较大差距，但在部分业界人士看来，其市场增速已较为可观。
与此同时，多种面对特定患病群体的带病体特病特药保险以及允许符合条件的脂肪肝、甲状腺结节、乳腺癌、糖尿病等非标体投保的医疗险产品逐渐走进公众视野。更多产品开始覆盖“涵盖院外药、海外特药”“能报销特需医疗、国际部费用”，与基本医保形成错位保障的格局。
商业健康保险发展还面临哪些挑战？
短期健康险赔付的合理区间
“中国商业健康险已经接近一万亿，占医疗保障市场的20%，这已经是很高的数字了。” 北京协和医学院讲座教授、国家医保局医药管理司原司长熊先军在近日举办的“加强医保和商保的有效衔接，支持创新药械发展”论坛上说。
不过，他同时提出一点忧虑，商业健康险的总赔付支出在医疗费用支出中占比较小，商保对于降低患者自付压力的作用还未得到充分显现。
赔付率是衡量商业健康险产品保障水平的关键指标。根据中国保险行业协会数据，2023年，我国商业健康险赔付额约为0.38万亿元，占居民医疗费用7%左右。当年，全国商业健康险保费收入为9035亿元。
在部分受访业界人士看来，仅从当期赔付额与当期保费收入之比，对商业健康险的支付保障作用进行分析，可能有失准确——商业健康险在筹资规模与赔付规模的数据上存在较大差距，主要与商业健康险的险种结构有关，占据商业健康险“半壁江山”的重疾险，实则不能用该逻辑衡量。
太保健康副总经理郭超表示，在商业健康险中，主要构成为疾病险和医疗险。疾病险（以重疾险为主）一般为长期险种，比较常见的形态是保障期间终身，缴费期10~20年，保险公司需计提准备金，所以疾病险不能用当年赔付除以当年保费来得出赔付率。
至于医疗险，去年，国务院针对保险业发布的新“国十条”，明确了“丰富商业医疗保险产品形式”“将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围”等行业发展指引。郭超认为，保司正在“不遗余力地”扩大对尖端医疗技术和药物的保障范围，但商业医疗险在销售和赔付上确实也面临一些梗阻。
一项由行业机构根据今年2月底66家人身险公司和49家财险公司披露数据的统计分析显示：2024年全年人身险公司和财险公司短期健康险综合赔付率中位数分别为40.3%、36.5%，同比来看，2023年全年人身险公司和财险公司短期健康险综合赔付率中位数均为39%。
在过去的一年里，财险公司的短期健康险整体综合赔付率出现下降。短期健康险赔付的合理区间，业界通常认为在50%~80%，目前有相当比例的短期健康险产品尚未达到合理的赔付区间。
“三医协同”事关商保赔付水平
郭超认为，提高商业健康险的赔付水平并更好发挥其对创新药械发展的支持作用，既需要加强保司自身的产品创新和销售创新，也需要加速产业端的数据合作，更需要“三医协同”。
郭超解释说，首先，总体来看，商业健康险目前主要保障的人群还是健康和非老年群体，从参保需求和赔付规模看都没有实现特别大的体量，这就需要产品端涌现更多创新，将更多老年人、非标体慢病人群等纳入商业健康险保障范畴。
其次，近年来，部分保险公司也推出了一些专病险、带病体保险和复发险产品，并将其作为销售增长点——这部分保险产品的潜在客户对疾病和费用已经有了较为清晰的认识，购买健康险产品的意愿更强。但这类保险需要将短期风险和长期健康管理相结合，而数据制约保司对于带病长期风险难以形成准确认知。与此同时，带病体保险的销售主要面向医院患者而非传统健康险产品的全域人群。如何找到一个高效率的推广渠道，是保司们面临的一大考验。
在明德精算咨询精算顾问彭秋雯看来，在对创新药械支付中，一些围绕创新器械、特药等开发的药险融合类健康险产品正发挥着日益重要的作用。
彭秋雯举例说，针对适应证为某癌种晚期的特定药物，早期患者有一定概率进展到晚期符合该药物适应证，他们可能未来会有相关的用药需求。保司可以以此为保险切入点，为这些患者提供未来用药的保险保障。
不过，这类产品的开发也对保司和“三医”联动提出了更高的要求。彭秋雯解释说，在药险融合类产品开发过程中，需要评估保险杠杆以及产品能否真正为被保险人提供核心价值，让他们获得保障感知；同时，此类产品的目标人群往往是明确的，需要在产品开发阶段考虑其合适的销售场景，如何触达目标消费者，关乎产品销量及保费规模。
除了专病险、带病体保险等，以惠民保为代表的短期健康险产品突破了参保对象既往症限制，是对创新药械提供支付的主要健康险类别。中再寿险、镁信健康和波士顿咨询联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，当前，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%。
第一财经近日从一位健康险行业专家处获悉的一项惠民保专题研究显示：该团队在分析了119个地方惠民保产品后发现，已经纳入特药目录的药物数量和惠民保赔付之间存在较强的正相关性，但目前特药赔付比例还较低。
政策如何引导
今年4月，丙类药品目标并未按照此前约定日期，开启申报。国家医保局此前曾在一场新闻发布会上透露：今年医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。
但行业对此的期待并未因此减退。相较于由行业协会牵头的商保目录，一种业界观点认为，丙类目录执行力更强。其落地后，会提高惠民保的特药赔付规模，增加参保人的感知程度。
“对于药企而言，丙类目录是一个机会。它有利于形成药企、医疗机构、医保部门和保险公司通力合作和治理的闭环。在此基础上，还可以进一步探索惠民保对部分高价高值特药的创新支付方式，比如基于疗效的支付方式。”前述健康险专家认为。
一位跨国药企人士认为，产业界对于丙类目录的期待在于，让那些被“卡”在“50（万）不谈、30（万）不进”的“国谈”门槛之外的高价高值新药，获得一定比例的保障空间。“在多层次支付保障体系下，药企更期待不同目录均为高价高值药物留出空间，制定一定的报销比例，而不是单纯追求每一层保障的报销额度。”
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院院长、国家医保研究院华科基地执行主任姚岚认为，在构建对于创新药械的多层次保障体系中，商业健康险是重点。目前，不同保障层次的衔接机制及风险分摊模式还有待完善。比如，创新药在不同目录之间的“流转”，高价高值药物能否先进入丙类目录，在时机成熟后，可以顺畅地进入基本医保目录。
从提升商保参保率的角度来看，多位保司及医药界人士对于团险寄予更大期待。
一位医药行业协会人士在前述论坛上表示，从国际经验来看，商业健康险市场的发展一般符合“二八定律”，即团险占据八成左右市场，个险占据二成左右市场。在国内，团险仍主要作为职工的补充保险形式。如何进一步发挥团险在参保率方面的优势，需要更多的产品创新和政策支持。
郭超也认为，团险是非常有效率的筹资渠道，也是壮大商业健康险市场的关键。过去二十年间，虽然外部医疗环境发生了很大的变化，但团险的保障责任和价格上没有做太多调整。如何让团险更好支持创新药械发展？这需要更多地方的支持政策，比如推出明确的、力度可观的税优政策。
个税优惠也可以更进一步。有业界人士认为，可以优先在保险消费能力较强的区域实施差异化税优方案，例如，提高个人购买医疗保险年度抵税上限、建立家庭成员保障权益共享机制等。
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