医疗、医保数据共享机制不完善是长期制约商业健康险发展的一大障碍。为此，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。
27日，国家医保局官方微信公号刊发题为“医保带来的发展新增量”的文章，文章透露上述信息。
2023年，我国商业健康保险保费收入约9000亿元，但整体赔付率尚有待提高。商业健康保险面临信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低、打击欺诈骗保难度大等问题。
国家医保局认为，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足广大群众的多层次医疗保障需求具有重要作用。因此，要“大力赋能商业保险”。
但受访业界观点认为，目前，全国层面实现“医保基金与商业保险同步结算”仍具挑战。与此同时，仅仅依靠“医保数据开放”，尚难真正促成新保险产品的创新和定价，改变短期商业健康险赔付率低等问题，医疗机构使用创新药械也还面临诸多顾虑。这些问题的解决，需要更多体制机制的创新，进一步做大商保“资金池”。
国家医保局：寻求医保数据开放“切实可行”的办法
今年9月，国务院发布的“关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见”已明确，要扩大健康保险覆盖面。具体做法包括“丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算”“将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围”“推动商业健康保险与健康管理深度融合”等。
但在落地层面，艾社康创始人兼CEO刘畅对第一财经表示，一直以来，由于数据共享机制的缺失、多重医疗保障的层次衔接不清等，商业健康险在产品设计、定价、风险控制和市场扩展等关键环节，存在诸多堵点，进而影响商保产品的可支付性和公众接受度。
有研究显示，我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。
该研究还提到，由于长期的信息不对称，商保公司不尽掌握参保人生病就医的真实状况，为了避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。从各保险公司公布的短期健康险产品赔付率数据来看，不少产品的赔付率只有20%，赔付率最高的也低于50%。
过低的赔付率，进一步加剧了信用的危机，使得商业健康保险市场进入了恶性循环。
同样基于单一的数据，商保公司往往采取保守的定价策略和严格的入保标准，这导致商业健康险覆盖范围可能较为狭窄，免责条款繁多。过高的保费、有限的保障责任以及与基本医保保障覆盖范围的“重叠”，减损产品实际保障效用。
此外，创新药耗和器械的纳入，“带病体”保险等产品创新也因无法进行精准的产品定价和风险评估，阻力重重。
为推动数据共享联通，日前，上海、浙江等地已开始探索医保数据对商业保险开放共享机制。比如，今年以来，上海通过建立医保大数据创新实验室，迄今完成了9款商业健康险产品测算，包括既接受既往症儿童投保又包含门诊责任的普惠型短期健康险产品“沪儿保”，填补市面上带病体保险的空白。与此同时，通过医保部门授权将医保数据开放，试点推进医保商保一站式结算。
国家层面的部署也在加快。11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，会议交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，并对医保赋能的场景、业务需求、路径方式、保障条件等具体细节展开讨论。
国家医保局副局长黄华波在该座谈会上称，要有效发挥医保系统平台全国统一、广泛覆盖、标准规范和医保大数据规模大、结构好、更新快等优势，积极赋能商保加快发展，不断完善“1+3+N”多层次医疗保障体系建设。要逐一梳理商保机构提出的关于对接模式、费用成本、公平竞争、标准应用、数据安全、授权便捷性等关键问题，逐一研究提出切实可行解决办法，扎实稳妥推进医保平台和数据赋能工作，更好满足亿万群众多层次医疗保障需求。
27日，国家医保局刊文进一步明确，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡在接受第一财经采访时表示，医保数据的开放和共享，主要用于解决商业健康险产品理赔效率低和速度慢的问题。
一方面，通过这样的数据开放和共享机制，商保产品的理赔时间可以从原先的1~3周缩短至2~7天，低成本的快赔和直赔更有可能实现；另一方面，通过医保基金监管系统，可以较大幅度减少保司自行核验的成本。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林进一步告诉记者，通过医保和医疗数据，商保公司可以据此预测分析疾病发生率、医疗服务的使用情况和相关费用等。这些数据的开放共享是商保公司进行精准的产品定价和风险评估的关键，也是商保公司决定是否将一款创新产品纳入保障责任的重要衡量依据。
“但这些医疗行为和费用的数据本身存在一个质量参差不齐的问题，这影响下一步数据挖掘。更关键的是，由于医疗和医保数据关系社会民生，数据开放和共享的前提是保障患者隐私和数据安全。所以，推动医保、医疗数据开放的下一步，需要推动建立一个更完备的免责和包容机制、流通和激励机制，让保司、医保部门、医疗机构和药企等有关方在数据共享中获益。”金春林说。
随着这些支持政策落地显效，国家医保局称，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
更多难题待解
多名受访业界人士均认为，医保数据赋能的作用也不应高估。
赵衡提示称，其一，在短期健康险个险产品中，核保、核验的成本仅占据保费的1%~2%，而除了以惠民保为代表的少数社商融合类健康险产品，我国商保产品的销售渠道费高企，大部分产品有30%左右保费成本用于营销推广。换言之，通过医保数据开放，对于“降保费”效用有限。
其二，医保数据并非“全量数据”。对于商保公司而言，他们的外部数据诉求除了来自医保部门，也来自药企、医疗机构。但药企数据分散，医疗机构的“数据孤岛”问题则仍然突出，后者缺少数据开放的流程、机制和信息系统改造的投入。所以，无论是创新药耗、新技术的纳入还是新产品开发，商保公司仍面临数据联通性不足的问题。同时，医疗机构的数据开放不足的问题，还会进一步制约“医保基金与商业保险同步结算”的扩面。
其三，商保公司最终希望可以直接向医疗机构去支付费用，但“医保数据赋能商业保险公司”和“医保基金与商业保险同步结算”，均无法回应和解决这一诉求。
金春林持相近观点。他进一步提出，尤其是在DRG/DIP医保支付方式改革之后，患者的一次性住院费用被“打包”，商保的应用空间就更受限了，“医疗机构使用高值药械所产生的病例亏损问题，不能因为患者是商保客户而豁免。下一步，需要建立基本医保的除外目录”。
展望未来，国家医保局此次还提出，希望“激活更多潜在资金投入商保”，以促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
对此，赵衡认为，“激活更多潜在资金”更多是指需求侧资金，希望吸引更多潜在参保人的投保，壮大商业健康险保费规模。
2023年我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元，达到9035亿元，但距离《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出以2025年为限，商业健康险市场规模“力争超过2万亿”的规划目标，还相距甚远。其中，短期健康险规模约3000亿元。
2021年后，我国商业健康险保费收入增速连续三年低于5%，保费规模增长趋缓。
“不过，这里还有一个障碍：医保部门和卫健委对医院的自费占比都有上限考核，有时候医院为了降低资费占比，不得不降低商保用户使用占比。”赵衡表示。
从供给侧来说，国务院日前在“关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见”中明确，“鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品”。
但在赵衡看来，对于此类专病险、“带病体”保险，“缺少基础医疗数据”只是摆在明面上的一个原因，而更深层次需要解决的问题在于这些特殊人群的购买力和购买意愿问题。
至于国家医保局此次提到将出台其他支持性的增量政策，赵衡认为，鉴于目前“商保产品赔付率较低”，主要是指短期健康险中的个险产品赔付率低，团险的赔付率约为八成，所以，未来要想提高商保产品的赔付率，预计将在发展团险方面出台更多增量政策。
“鼓励事业单位、国有企业为员工、特殊人才等购买中高端商业健康险产品的政策能否进一步明确？全国各地能否更好发挥税优政策的指引作用？公立医院、社会办医院等医疗服务主体的特需服务能否更加多元？接下来，要想进一步扩大商业健康险规模，这些增量政策均还有较大的释放空间。”金春林说。
（本文来自第一财经）
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